基础信息       男性，54岁

疾病类型   糖尿病酮症酸中毒

就诊时间   2022年5月

治疗医院    中国中医科学院广安门医院

治疗方案      药物治疗

治疗周期   治疗10天，门诊随访

治疗效果      出院时，恶心、呕吐缓解，无胸憋、气短等不适症状，病情平稳出院。

一、初识患者

李叔叔是个老病号，糖尿病病史12年，院外口服阿卡波糖咀嚼片、恩格列净片降糖治疗，平素监测血糖6-10mmol/L，日常生活注意饮食，积极锻炼，是一个十足的“养生老头”。所以在急诊见到李叔叔时很意外。见到我，李叔叔紧紧抓住我的手说救救他。我连忙安抚他不要着急，然后仔细询问病史。原来1周前，李叔叔有点感冒，口服阿莫西林、抗病毒颗粒恢复，没有再重视，2天前进食后突然出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，无腹痛、腹泻。原本以为忍忍就好，今天早上感觉胸憋气短，于是来医院就诊。急诊测血糖19.8mmol/L，尿常规：尿糖2+，尿酮2+，尿蛋白+-，尿潜血+-。为求进一步诊治，考虑“糖尿病酮症酸中毒”收住入院。

二、治疗过程

入院进行体格检查：精神萎靡，皮肤黏膜干燥，呼吸深快，25次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，心律齐。血常规：白细胞16.64*10^9/L，中性粒细胞绝对值14.14*10^9/L，血气分析：血PH7.314，实际碱剩余-11.5mmol/L，二氧化碳分压29.6mmHg，乳酸1.61mmol/L。根据病史、检查及症状诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、代谢性酸中毒。

图：血气分析提示代谢性酸中毒

嘱患者禁饮食，以免加重胃肠负担。患者入院时出现胸憋气短的症状，给予吸氧对症治疗，同时监测血压、心率等基本生命体征，如病情加重及出现异常症状，及时通知医护人员。

液体复苏是治疗关键环节，所以要格外注意。即使患者出现轻微的脱水症状，机体也至少丢失3L体液，所以要及时补充等张氯化钠溶液或乳酸林格氏液缓解脱水症状，同时大量液体也可以稀释体内酮体，减少代谢性酸中毒对机体的损害。在补液时还需要注意的是，补液速度先快后慢，治疗的第一个小时非常重要，密切注意纠正液体及电解质的丢失，随后逐步纠正高血糖和酸中毒。对于有心、肾功能不全者，要随时关注患者心肾状况及血浆渗透压，随时评估病情防止补液过快。

降低血糖也是治疗的重要一步。胰岛素可以有效降低血糖，所以可小剂量连续静脉滴注胰岛素作为糖尿病酮症酸中毒的标准治疗。需要注意的是，在输注胰岛素过程中严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输注速度，同时也可根据血酮、血清碳酸氢根、血ph值等判断酮症酸中毒的缓解情况。因为尿酮在糖尿病酮症酸中毒缓解时仍可持续存在，所以监测患者病情时，不能完全依靠尿酮值来确定缓解程度。在胰岛素治疗过程中，还需注意的是，为防止糖尿病酮症酸中毒的再次发作和血糖的反弹性升高，可以在静脉滴注和皮下注射胰岛素之间重叠1-2小时。

入院化验提示代谢性酸中毒，一般胰岛素治疗后机体可自行纠正酸中毒，不需要额外补碱，但是要注意随时监测血ph。但仍需关注的是，代谢性酸中毒会引起低钾血症，虽然现在电解质没有发生改变，但细胞内液已经缺钾，所以可预防性输注氯化钾纠正电解质紊乱，同时随时监测血钾情况。患者诱发因素可能是感染，进行痰培养及药敏试验，入院白细胞及中性粒细胞值升高，经验性给予左氧氟沙星抗感染治疗。

治疗过程中，我跟李叔叔进行沟通，他十分紧张，我安慰他不要过度担忧，只要治疗及时、监测病情变化，患者及家属积极配合治疗，一定可以度过这次难关。经过10天的治疗，李叔叔恶心、呕吐缓解，无胸憋气短，监测血糖波动在6.0-9.5mmol/L之间，病情稳定，治愈出院。

三、治疗效果

入院时，李叔叔恶心、呕吐、胸憋、气短，血糖升高，尿酮阳性，精神萎靡，皮肤黏膜干燥，呼吸深快心率较快。经过积极补液、胰岛素降糖、消酮治疗，积极给予左氧氟沙星抗感染治疗等，出院时恶心、呕吐缓解，无胸憋气短，监测空腹血糖波动于5.4-8.1mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.0-9.5mmol/L之间，复查血常规：白细胞6.22*10^9/L，中性粒细胞绝对值3.42*10^9/L。血气分析，血PH7.451，实际碱剩余2.3mmol/L，二氧化碳分压38.3mmHg，氧分压86.3mmHg，乳酸1.44mmol/L。尿酮体（-）。病情稳定。

四、患者日常生活中的注意事项

1.李叔叔日常要注意预防感染，少去人群聚集的地方，注意饮食营养搭配，增强自身免疫力，减少感染的可能性。

2.继续规律服用降糖药物，定期门诊复查血糖、肝肾功能等。

3.面对疾病，不要过度紧张，保持良好心态，积极乐观面对。

五、医生感悟

糖尿病酮症酸中毒的常见诱因有感染、中断胰岛素治疗、药物以及初诊或既往未知的糖尿病等。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、皮肤黏膜干燥、嗜睡等，实验室检查血糖升高，尿酮体阳性等。所以李叔叔此次发病很可能是感染导致，在出院时嘱咐李叔叔日常一定要注意个人防护，预防感染。同时也给我们一个警示，糖尿病患者感染时千万不可掉以轻心，发现以上症状及时到医院就诊，不要拖延病情，导致病情加重。只有积极预防，才能做到真正的“养生达人”。