【基本信息】男,52岁
【疾病类型】浅表性胃炎
【治疗医院】首都医科大学附属北京中医医院
【治疗方案】静注法莫替丁,盐酸左氧氟沙星,口服康复新液,泮托拉唑,艾司唑仑片,口服中药等
【治疗周期】住院治疗14天
【治疗效果】症状好转。
一、初识患者
患者中老年男性,胃痛已经1个多月了,平时上班挺忙,也没大管,胃痛发作的时候自己随便上药店买些药吃了,具体吃的啥自己也不记得名字了,有时候就忍忍就过去了。平时上班公司应酬也较多,需要经常喝酒。有时候忙起来,吃饭也会不规律,有时候中午饭就一两点才吃。最近几天自己觉得胃疼不舒服加重了,还反酸水,胃口最近都不大好,整个人也觉得容易累,于是就来我们医院住院来了。
患者主因:“胃痛胃胀纳差1月余,加重3天”收入院治疗,现症见:胃痛,反酸,腹胀,时恶心,乏力,纳差,时有心悸,眠差,二便尚可,舌质暗,苔薄黄少津,脉弦。既往体健。
查体:胃区压痛(+),莫非氏征(+)。
辅助检查:胃镜示:浅表性胃炎并隆起糜烂;
消化系彩超示:肝回声改变(脂肪肝),胆囊壁毛糙;
心电图:窦性心律,心电轴正常,不完全性右束支传导阻滞,T波改变,不正常心电图,心肌供血不足;
静脉血生化分析:葡萄糖:8.35mmol/L,甘油三酯:2.23 mmol/L,肌酸激酶:20U/L,天门冬氨酸氨基转移酶:70U/L,γ-谷氨酰基转移酶:1125U/L,前白蛋白:463.8mg/L,钾:3.3 mmol/L。
二、治疗过程
确定诊断:中医诊断:胃痛 肝胃郁热
西医诊断:浅表性胃炎 脂肪肝 胆囊炎 低钾血症 肺部感染 冠状动脉粥样硬化性心脏病
分析:天门冬氨酸氨基转移酶升高是脂肪肝肝功能受损的表现,γ-谷氨酰基转移酶跟长期喝酒关系密切,也是肝功受损的指标。治疗方案:
1.抑酸保护胃粘膜治疗:0.9%氯化钠注射液 100ml,注射用泮托拉唑钠,日一次静点;
2.保肝降酶治疗:甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液,日一次静点;复方益肝灵胶囊,日三次口服;
3.抗炎治疗:左氧氟沙星,每日口服
4.补钾治疗:枸橼酸钾颗粒,日三次口服;
5.提高免疫力安眠治疗:薄芝糖肽注射液,日一次静点;
6.扩冠改善心肌代谢治疗:单硝酸异山梨酯缓释胶囊,日一次口服;盐酸曲美他嗪片,日三次口服;
6. 口服中药汤剂治疗:以疏肝行气泄热为主。
黄连 青皮 龙胆草 乌贼骨 柴胡 赤芍 陈皮 浙贝母 丹皮
吴茱萸 栀子 党参 白术 瓜蒌 泽泻 甘草。
三、注意事项
此患者得浅表性胃炎主要是因为日常生活不够规律,经常有很多应酬,而且还患有脂肪肝,所以在饮食方面要尤其注意,每日三餐清淡饮食,杜绝暴饮暴食,患者在吃饭时控制总热量摄入,可以多食用高蛋白的食物,尽量少食用碳水化合物,高脂肪的食物更是要尽量的避免,多食用蔬菜、水果、维生素,在主食当中我们主要以杂粮为主,这样总热量的摄入就能够比较容易控制,此外还应当避免患者出现紧张情绪,注意劳逸结合,让患者多多休息,及时治疗鼻腔和咽部的慢性感染,
四、治疗效果
患者经过十余天的住院治疗,通过系统的中西医结合治疗,疗效显著,出院时患者胃痛消失,已无反酸、恶心,人也不觉得那么累了,有精神头了,吃饭也想吃了,诸证明显缓解。嘱患者平素注意饮食,注意休息,规律生活,起居有常。
五、医生感悟
现在所谓的浅表性胃炎,大部分都是在做过胃镜以后得出来的诊断。如果确实是这种诊断,大家不需要太紧张。可以认为浅表性胃炎是胃没有特殊的疾病。但是这个患者出现了胃痛,反酸,腹胀等症状,所以要在医院进行一段时间的系统治疗,其实这个患者有浅表性胃炎与现在大多数人患病的原因相同,因为生活极度的不规律,经常抽烟喝酒,这都是十分伤胃的行为,所以现在很多人都会出现胃肠道疾病,要想远离这种病,首先就要培养自己一个良好的生活习惯,不要熬夜,规律饮食,劳逸结合。在治疗这位患者的时候能感受到他是一个工作狂,开始在医院的时候很惦记着公司的事情,一发现他这样的情况,我们马上就进行了劝导,减轻了患者的心理压力,让患者积极地配合治疗,其实有时候我们有着一个健康的身体比什么都更重要。